La Cassazione (ord. n. 4704/2026) ribadisce che la cartella clinica incompleta non può danneggiare il paziente sul piano della prova: se la documentazione sanitaria è lacunosa e rende impossibile la prova diretta, il danno può essere dimostrato anche attraverso presunzioni.
In tema di responsabilità medica, se la cartella clinica è incompleta, il vuoto probatorio non può essere scaricato sul paziente.
La Corte di cassazione, con l’ordinanza n. 4704 del 2 marzo 2026, chiarisce infatti che, se la documentazione sanitaria è lacunosa, le conseguenze ricadono su chi aveva il dovere di redigerla in modo corretto e completo.
Il caso: intervento chirurgico e danno alla corda vocale
La vicenda nasce da un intervento di erniectomia cervicale eseguito presso l’Azienda Ospedaliera “San Giuseppe Moscati” di Avellino. Dopo l’operazione, il paziente aveva riportato la paralisi della corda vocale destra, con una disfonia permanente che incideva sulla vita lavorativa, relazionale e familiare.
In primo grado la domanda risarcitoria era stata rigettata. Il Tribunale aveva ritenuto che la lesione del nervo laringeo rientrasse tra le possibili complicanze dell’intervento e che non fosse stata dimostrata una responsabilità professionale dell’équipe medica.
La Corte d’appello di Napoli ha però ribaltato la decisione, condannando i sanitari e la struttura al risarcimento del danno. Al centro della motivazione c’era proprio la lacunosità della cartella clinica, che non descriveva in modo puntuale le manovre eseguite durante l’intervento, in particolare con riferimento all’eventuale isolamento del nervo laringeo per evitarne la lesione.
Perché la cartella clinica conta sul piano probatorio
Nel giudizio di responsabilità sanitaria, la cartella clinica è decisiva anche sul piano processuale, perché consente di ricostruire che cosa è stato fatto, in che modo e con quali cautele.
Per questo la Cassazione ribadisce un principio consolidato: la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare il paziente sul piano della prova. La ragione è semplice: la corretta formazione e conservazione di quel documento rientra nella sfera di controllo della struttura e dei medici, non del paziente.
Qui entra in gioco il principio di vicinanza della prova: chi è più vicino alla fonte della prova, e ha il dovere di conservarla correttamente, sopporta le conseguenze della sua mancanza o incompletezza.
Il principio di vicinanza della prova
La Cassazione richiama il criterio per cui, in materia di responsabilità medica, il paziente deve provare anche per presunzioni il nesso causale tra la condotta sanitaria e il danno alla salute, mentre sul debitore della prestazione sanitaria grava la prova della causa imprevedibile e inevitabile dell’inesatto adempimento.
Se però la prova diretta diventa impossibile perché la documentazione clinica è assolutamente lacunosa, il paziente può ricorrere alle presunzioni semplici, cioè a elementi indiziari gravi, precisi e concordanti dai quali il giudice può risalire al fatto ignoto.
La carenza documentale, in altre parole, non può trasformarsi in uno scudo difensivo per chi aveva l’obbligo di documentare l’attività sanitaria.
Complicanza non significa automaticamente assenza di colpa
La Corte aggiunge che il fatto che un evento lesivo rientri astrattamente tra le complicanze note dell’intervento non basta, da solo, a escludere la responsabilità del medico.
Non è sufficiente richiamare la statistica medica o la letteratura scientifica. Occorre invece dimostrare che, nel caso concreto, l’esito dannoso fosse imprevedibile o inevitabile secondo la diligenza qualificata esigibile in base alle conoscenze tecnico-scientifiche del momento.
La decisione della Corte
Nel caso esaminato, la Corte d’appello aveva ritenuto che la cartella clinica fosse carente proprio sul punto decisivo: non vi era alcuna descrizione dell’eventuale manovra di isolamento del nervo laringeo durante l’intervento. Questa lacuna rendeva poco affidabile la conclusione dei consulenti secondo cui l’operazione sarebbe stata correttamente eseguita.
La Cassazione conferma questa impostazione. Esclude che si fosse in presenza di una domanda nuova legata al consenso informato e chiarisce che la lacunosità della cartella non era stata valorizzata per fondare un autonomo danno da lesione dell’autodeterminazione, ma per valutare correttamente il quadro probatorio relativo alla responsabilità professionale.
Il tema, quindi, non era l’incompletezza informativa verso il paziente, ma l’incompletezza documentale della prestazione sanitaria, con le relative ricadute sull’onere della prova.
Cartella clinica incompleta e prova per presunzioni
Il principio affermato è lineare: quando la cartella clinica incompleta impedisce la prova diretta del fatto dedotto, il paziente può fare ricorso alle presunzioni, e le conseguenze della lacunosità gravano sul sanitario e sulla struttura.
Si tratta di una regola coerente con l’art. 1218 c.c., letto alla luce dei principi elaborati dalla giurisprudenza in materia di responsabilità sanitaria: il paziente non deve subire un pregiudizio processuale proprio a causa dell’inadempimento documentale della controparte.
Per la struttura sanitaria e per i medici il messaggio è altrettanto chiaro: una cartella clinica generica, incompleta o poco dettagliata non è solo un problema organizzativo, ma può incidere direttamente sull’esito del giudizio.
Cosa ci portiamo a casa
L’ordinanza n. 4704/2026 conferma un principio preciso: nella responsabilità sanitaria, la cartella clinica incompleta non può ritorcersi contro il paziente. Se il documento è lacunoso e rende impossibile la prova diretta, il giudice può valorizzare le presunzioni e far ricadere le conseguenze della mancanza di prova su chi quella documentazione avrebbe dovuto redigerla correttamente.
Questo non significa che la lacunosità della cartella determini automaticamente la responsabilità sanitaria. Significa però che chi redige in modo incompleto la documentazione clinica non può poi trarne vantaggio nel processo.
Documenti correlati:
- Testo integrale di Corte di Cassazione, sez. III Civile, Ordinanza n. 4704 del 02/03/2026